تحليل: “لن يتكرر ذلك أبدًا”.. هل تسجن بريطانيا مسؤولي المستشفيات؟
“لن يتكرر ذلك أبدًا”.
تبدو العبارة، في ظاهرها، وعدًا أخلاقيًا بعد كارثة.
لكن في فضيحة أقسام الولادة في نوتنغهام، لم تعد الوعود وحدها تكفي.
فحين تكشف مراجعة مستقلة أن 520 أمًا وطفلًا توفوا أو تعرضوا لأذى كان يمكن تجنبه، يصبح السؤال أكبر من الاعتذار. وحين تقول العائلات إنها ظلت تصرخ لسنوات من دون أن تُسمع، لا تعود القصة مجرد خطأ طبي، بل إخفاقًا مؤسسيًا في رؤية الضحايا والاعتراف بهم.
الأخطر أن بعض كبار المسؤولين في المستشفى لم يتعاونوا مع التحقيق كما ينبغي.
وهنا تنتقل القصة من سؤال العلاج إلى سؤال الحقيقة.
هل أخطأ المستشفى فقط؟
أم أن المؤسسة حاولت حماية نفسها قبل حماية المرضى؟
من خطأ طبي إلى إخفاق مؤسسي
المراجعة التي قادتها دونا أوكندن عن خدمات الولادة في مستشفيات جامعة نوتنغهام هي الأكبر من نوعها في تاريخ هيئة الخدمات الصحية البريطانية.
ولم تكن المراجعة عن حادثة واحدة أو عام واحد. فقد غطت سنوات طويلة من الرعاية بين عامَي 2012 و2025، أي ما يكفي للقول إن المشكلة لم تكن خطأً عابرًا، بل نمطًا استمر داخل المؤسسة حتى صار الإنكار نفسه جزءًا من الأزمة.
امتد التقرير إلى 401 صفحة، واستند إلى أكثر من 2500 حالة عائلية، وشارك فيه أكثر من 800 موظف حالي وسابق.
الأرقام وحدها صادمة.
بحسب المراجعة، تعرضت 444 امرأة و76 طفلًا لنتائج كان يمكن تجنبها بسبب رعاية دون المستوى. وتشمل الحصيلة 162 وفاة كان يمكن تفاديها، بينها 156 طفلًا و6 أمهات، إضافة إلى إصابات دائمة وحالات أذى جسيم.
لكن الأرقام، مهما بلغت قسوتها، لا تكشف كل شيء.
لأن الفضيحة لا تتعلق بقرار طبي خاطئ في لحظة ضغط، ولا بممرضة أو طبيب أو مدير واحد.
إنها تتعلق بثقافة كاملة.
ثقافة لا تسمع.
لا تصدق العائلات بسهولة.
ولا تعترف بالخطأ إلا بعد سنوات من الإنكار والضغط والتحقيق.
حين لا تُسمع النساء
ما يجعل فضائح الولادة قاسية على نحو خاص أن لحظة الولادة يفترض أن تكون بداية حياة.
لكنها في نوتنغهام تحولت، بالنسبة إلى عائلات كثيرة، إلى بداية حزن طويل.
الأمهات اللاتي تحدثن عن الألم أو الخطر أو القلق لم يكنّ دائمًا يُعاملن كصاحبات خبرة في أجسامهن. كثير من الشكاوى بدت، في أعين المؤسسة، مجرد قلق زائد أو سوء فهم أو حالة فردية.
وهنا تكمن إحدى أعمق مشكلات التقرير.
فالضرر لم يقع فقط لأن الرعاية كانت دون المستوى.
بل لأن التحذيرات نفسها لم تُؤخذ بجدية كافية.
في بعض الحالات، كانت هناك فرص متكررة للتدخل، أو التصعيد، أو مراجعة القرار الطبي، أو الاستماع إلى العائلة. لكنها ضاعت.
ومعها ضاعت أرواح، وتغيرت حياة أسر كاملة.
ولهذا تبدو عبارة “لن يتكرر ذلك أبدًا” قاصرة إذا لم تُجب عن السؤال الأهم:
لماذا تكرر أصلًا؟
ولماذا ظل ما حدث محصنًا من المحاسبة إلى هذا الحد، كأن حماية المؤسسة أغرت بمزيد من الأخطاء بدلًا من أن تمنعها؟
المؤسسة حين تدافع عن نفسها
كل مؤسسة كبرى ترتكب أخطاء.
لكن الفارق بين الخطأ والفضيحة أن الخطأ يُعترف به، أما الفضيحة فتبدأ حين تتحول المؤسسة إلى جهاز للدفاع عن نفسها.
هذا ما يجعل تقرير نوتنغهام خطيرًا.
فالمراجعة تحدثت عن ثقافة سامة، وتنمر، ونقص في الكوادر، وإخفاق في التعلم من الحوادث السابقة. كما أشارت إلى أن تحذيرات كثيرة وصلت إلى مستويات إدارية عليا، لكنها لم تتحول إلى إصلاح حقيقي بالسرعة أو الجدية المطلوبة.
هنا لا يكون السؤال: هل كان هناك خطأ طبي؟
بل: لماذا لم تُصلح المؤسسة نفسها عندما بدأت الإشارات تظهر؟
ولماذا احتاجت العائلات إلى سنوات طويلة حتى تثبت ما كانت تقوله منذ البداية؟
ولولا إصرار عائلات بعينها، مثل جاك وسارة هوكينز بعد وفاة ابنتهما هارييت، وربطها بين قصتها وقصص عائلات أخرى، لما تحولت المأساة من شكاوى متفرقة إلى قضية وطنية.
فالحقيقة لم تخرج لأن المؤسسة سارعت إلى كشفها، بل لأن العائلات رفضت أن تبقى وحدها في مواجهة الصمت.
هذه هي اللحظة التي تفقد فيها المؤسسة حقها في طلب الثقة بسهولة.
فالناس قد يتفهمون الخطأ. لكنهم لا يتفهمون التجاهل.
وقد يغفرون العجز. لكنهم لا يغفرون إنكار الحقيقة.
من “تعلم الدروس” إلى السجن
في بريطانيا، اعتادت المؤسسات العامة بعد الكوارث أن تتحدث بلغة مألوفة: “تعلمنا الدروس”، و”نعتذر”، و”سنتخذ الإجراءات اللازمة”.
لكن فضيحة نوتنغهام تدفع النقاش إلى مكان آخر.
فالحكومة تدرس استخدام قانون “هيلزبره” المقترح لفرض واجب أقوى على المسؤولين والموظفين العموميين للتعاون مع التحقيقات. ومن يرفض الإدلاء بما يعرفه أو يحجب الحقيقة قد يواجه عقوبة تصل إلى عامين في السجن.
هذه ليست تفصيلة قانونية صغيرة.
إنها تعني أن الثقة في الاعتذار المؤسسي لم تعد كافية.
الدولة تقول -ولو ضمنيًا- إن الكارثة لا تنتهي بكتابة تقرير. وإذا كانت المؤسسة تملك معلومات عن الخطأ ثم ترفض التعاون، فإن ذلك لم يعد مجرد تقصير إداري، بل فعلًا يستحق العقاب.
وهنا يتحول مركز النقاش.
من إصلاح الخدمات إلى حماية الحقيقة.
ومن تحسين الإجراءات إلى مساءلة من يمنع العائلات من معرفة ما حدث.
NHS بين الحب والمحاسبة
لهذه القصة وقع خاص في بريطانيا لأن هيئة الخدمات الصحية ليست مؤسسة عادية.
NHS جزء من الوجدان الوطني البريطاني. رمز لفكرة أن الرعاية الصحية حق، وأن الدولة تقف مع المواطن في أكثر لحظاته ضعفًا.
لكن شعبية المؤسسة لا تعني إعفاءها من المحاسبة.
بل ربما تعني العكس تمامًا.
لأن المؤسسة الأكثر شعبية إذا أخفقت، يكون إخفاقها أكثر إيلامًا.
وإذا أخفت الحقيقة، يكون الخذلان أعمق.
ولهذا لا ينبغي تصوير المحاسبة باعتبارها هجومًا على هيئة الخدمات الصحية. المحاسبة هنا دفاع عن معناها الأصلي: أن تكون المؤسسة في خدمة المرضى، لا في خدمة صورتها.
ما الذي يعنيه “لن يتكرر”؟
قد تعتذر إدارة المستشفى. وقد تتعهد الحكومة بإصلاحات وطنية. وقد تُطبق قاعدة “مارثا” في أقسام الولادة، بحيث تستطيع العائلات طلب رأي طبي ثانٍ عندما تشعر بأن الخطر لا يُؤخذ بجدية.
لكن كل ذلك لن يكفي إذا بقي السؤال الأساسي بلا إجابة:
من يضمن أن صوت العائلات سيُسمع في المرة المقبلة؟
فضيحة نوتنغهام لا تقول إن كل NHS فاسدة أو فاشلة.
ولا تقول إن الأطباء والممرضين لا يعملون تحت ضغط هائل.
لكنها تقول إن المؤسسة -أي مؤسسة- قد تتحول إلى خطر عندما تصبح حماية سمعتها أهم من الاعتراف بالحقيقة.
ولهذا ربما لم تعد عبارة “لن يتكرر ذلك أبدًا” كافية. السؤال الآن ليس فقط كيف نمنع تكرار الكارثة.
بل كيف نضمن ألا تضطر العائلات مرة أخرى إلى خوض معركة طويلة كي تُصدق الدولة أن أبناءها ماتوا، أو تضرروا، بسبب خطأ كان يمكن تجنبه.
فالمحاسبة هنا ليست انتقامًا. إنها الحد الأدنى من العدالة.
والحد الأدنى من استعادة الثقة.
اقرأ أيضاً:
الرابط المختصر هنا ⬇
